CONTRATE SU PÓLIZA

Si desea contratar una póliza con nosotros debe cumplimentar la solicitud adjunta, junto con un cuestionario de salud por persona. Una vez cumplimentados, imprímalos.

Es necesario que, tanto la solicitud como cada cuestionario vayan firmados. En el caso de la solicitud por el Tomador de la póliza y el cuestionario por el asegurado. Cuando se trate de menores de edad, el cuestionario debe ser firmado por su tutor legal.

Envíenos por correo postal o correo electrónico toda la documentación a la siguiente dirección:

ACUNSA
Avda. Pío XII, 57
31008 Pamplona

Nota
Tomador: persona física o jurídica que se hace cargo de la póliza. El titular de la cuenta debe coincidir con el tomador.
Ofertas: se aplicará a los asegurados la oferta vigente en el momento de la contratación.

CUMPLIMENTAR SOLICITUD

DATOS DEL TOMADOR

DATOS DE COBRO DE PRIMAS

Anual Semestral Trimestral Mensual

DATOS BANCARIOS

ASEGURADOS

Titular
Fecha de nacimiento
/ /

Datos del solitante

/ /

Coberturas

Acunsa Hospitalización
ORO
Acunsa Hospitalización
PLATINO

Seguros Opcionales

Indemnización Desplazamiento Plusalud Executive
Tipo: A B C
¿Qué es esto?

Cuestionario de salud

Peso * Kg.
Altura * cm.
Si No
/ /
Si No
Si No

2. ¿Ha sido diagnosticado o padece alguna de las siguientes afecciones?:

Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
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He leido y acepto:

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MADRID
Clínica Universidad de Navarra
C/ Marquesado de Santa Marta, 1
28027 Madrid
Teléfono: 900 506 973

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